A finales del mes de mayo, la plenaria de la Asamblea Nacional (AN) sancionó la norma que regulará las aseguradoras, los reaseguros y la actividad de las clínicas privadas. La nueva disposición se denominará Ley de la Actividad Aseguradora, la cual reemplazará a la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros vigente desde el año 1994. Cuatro meses han transcurrido desde su aprobación, sin embargo la normativa no ha sido publicada en Gaceta Oficial. Ante la espera se ha originado desconcierto y preocupación por parte del sector de las aseguradoras y las clínicas, pues el instrumento representará un fuerte control en sus respectivas funciones.
La Ley de la Actividad Aseguradora, contempla una reforma casi total de 137 artículos en los cuales aparentemente se promueven mejoras sociales, pero a expensas de una sobrefiscalización de las empresas aseguradoras, que podría incurrir en pérdidas financieras e incluso generar el cierre de las mismas. Medidas como el aseguramiento de personas con enfermedades preexistentes y el otorgamiento de pólizas solidarias, son algunas de las normativas que aumentarán la siniestralidad, la cual a duras penas podrán resistir las empresas de seguros más sólidas.
Este nuevo proyecto también afectará negativamente a las clínicas ya que a través de la eliminación de las claves de ingreso, éstas se verán obligadas a atender todas las patologías, sin consultar previamente si la persona tiene o no un seguro que se responsabilice por los gastos incurridos. El resultado es una crónica anunciada: la desmejora de un sector tan importante como lo es la salud y la utilización de nuevas estrategias por parte de las aseguradoras para mantenerse en pie en el mercado nacional.
Los argumentos. El gobierno del presidente venezolano Hugo Chávez Frías a lo largo de once años de gestión ha mantenido una constante: la transformación, a través de instrumentos jurídicos, o la expropiación de empresas y organismos que no concuerden con sus ideales socialistas. El momento de las empresas aseguradoras y de las clínicas parece haber llegado.
El diputado Germán Ferrer, miembro de la Comisión Permanente de Finanzas de la Asamblea Nacional, informó que la puesta en práctica de este instrumento permitirá ponerle fin a la ilegalidad y los abusos cometidos por las aseguradoras, las cuales estarán reguladas por la nueva Superintendencia de la Actividad Aseguradora, antes llamada Superintendencia de Seguros (Sudeseg).
Oswaldo Morales, funcionario de la Sudeseg, señaló que una de las causas para este cambio de la normativa, se debe a que la actual ley no garantiza la equidad de beneficios para los asegurados. Uno de los reclamos más comunes que reporta Morales, es que los usuarios de los bancos son obligados a tomar una póliza perteneciente a la sub-compañía del banco, violando el artículo 74 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, que prohíbe obligar a los solicitantes a contratar seguros con una empresa que represente la figura de banca-seguro.
De igual forma, Morales explicó que la Ley del Contrato de Seguro, también se ha visto ultrajada, tras el incumplimiento de la nulidad de las clausulas abusivas para los tomadores del seguro. La nueva ley, según el funcionario, será enfática con respecto a la redacción de los contratos de seguros, pues estos deberán ser claros y precisos, y contener las coberturas básicas y exclusivas.
El argumento de Morales, sobre las posibles causas de esta reforma legal, no abarca violaciones en el sector salud por parte de las aseguradoras y de las clínicas. Sólo mencionó someramente que algunos reclamos se refieren que las clínicas no atienden debidamente a los pacientes por esperar las claves del seguro al momento de ingresar en la emergencia. Ciertamente, bajo estas premisas, surge la necesidad de modificar aquellas normas que no se cumplían, pero la pregunta es: ¿Se justifica el exceso de control en el sector salud de las aseguradoras y de las clínicas?
El agravante que permite inferir que la sobrefiscalización no está justificada objetivamente, son las declaraciones del diputado Juan José Molina para la Agencia Venezolana de Noticias, en las cuales señaló que la nueva ley será el primer paso para desmontar la actividad privada de las clínicas y evitar las conductas monopólicas de las compañías aseguradoras. En ese sentido, si la promulgación de la ley se ve amparada bajo estos argumentos, se está frente a la salvaguardia de los intereses personalistas de un proceso político, enmascarados por una supuesta regulación a favor de los beneficiarios.
Flanqueo y escape. El control inicial será para las aseguradoras, pues los artículos están dirigidos a su funcionamiento, no sólo en el área de la salud, sino en otros ámbitos como seguros vehiculares, de vida, hipotecarios, entre otros. Sin embargo, los seguros de HCM (hospitalización, cirugía y maternidad) son los que causan mayor preocupación para las empresas, y para los clientes quienes también se verán afectados.
Luis Fossi, corredor de seguros de la compañía Luis E. Fossi Jr., asegura que una de las normativas que afectará a las empresas aseguradora en el sector salud, se refiere al artículo 134, en el cual se establece que las aseguradoras deberán respaldar a los jubilados, pensionados, adultos mayores de 60 años, discapacitados y personas cuyos ingresos mensuales no superen el equivalente de 25 Unidades Tributarias (1.625 bolívares fuertes), a través de las pólizas solidarias.
Del mismo modo, dentro de la prohibiciones en el artículo 40, no se deberá negar la póliza a personas con enfermedad preexistentes. Lo cual quiere decir, que personas con cáncer, sida y enfermedades cardiovasculares, entre otras, deberán ser amparadas por las aseguradoras, a pesar de que los tratamientos sean costosos y superen la capacidad de las pólizas.
Fossi explica que en vista de la alta siniestralidad, las empresas de seguros se están preparando para asumir las consecuencias. Una de las estrategias consistirá en el aumento del deducible de 300 bolívares a 3.000 bolívares, el cual se aplicará en la mayoría de las compañías a partir del 1° de octubre. El deducible se refiere al monto que corre por cuenta del asegurado cuando presenta alguna enfermedad o accidente. En este caso, si la persona genera un gasto inferior de 3.000 bolívares, la aseguradora no cubrirá el monto, pero si el monto supera el deducible, el seguro pagará la diferencia.
Esta medida evidentemente afectará a los clientes, ya que en caso de presentar tres accidentes durante el año, el asegurado deberá pagar tres veces el deducible más el costo de la póliza. Sin embargo, este monto puede cambiar de acuerdo a lo que establezca la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. Si ésta decide bajar este monto, existe una alta probabilidad de que las empresas quiebren o cierren, pues no podrán sustentar la alta siniestralidad.
Otras de las estrategias que implementarán las aseguradoras, corresponde al cese de la emisión de pólizas a nuevos clientes. En caso de emitirlas sólo será a clientes de otros servicios dentro de la empresa, y se hará con el incremento del costo del deducible y el pago de contado.
La eliminación de pólizas de enfermedades graves, denominadas en dólares, es otra de las consecuencias de la puesta en práctica de la ley, y de los efectos colaterales de la supresión del dólar paralelo. Lo negativo de esta medida es que, este seguro en dólares, funcionaba como un respaldo en aquellas enfermedades que superan el monto establecido por la póliza y que a su vez, evitaban que el usuario se endeudara con el excedente.
Tampoco se escapan. La clínica privada es la segunda protagonista afectada por el control excesivo de la Ley de la Actividad Aseguradora. La normativa que prohíbe la notificación de las claves al seguro, no le dará respaldo a la clínica con respecto a, si el paciente está o no asegurado. Es decir, la empresa de salud deberá atenderlo sin saber quién responderá por los gastos.
Gabriela Acosta, abogado y gerente de finanzas de una clínica en Caracas, explica que todos los pacientes que ingresen por emergencia son atendidos, pero en caso de hospitalización o cirugía es necesario verificar una clave de pre-aprobación del seguro, por tratarse de un servicio pagado. Dependiendo del informe y de la aprobación del seguro el paciente se ingresa y se le da el tratamiento que necesita.
Acosta señala que, de aprobarse esta ley en Gaceta Oficial, no habrá seguridad financiera ni para las aseguradoras y mucho menos para el sector privado de la salud. Partiendo de esto, las clínicas dependientes de la actividad aseguradora implementarán baremos para determinadas patologías. Es decir, se asignarán costos fijos para cesáreas, ataques de asma, extracción de apéndice, hospitalizaciones, etc. A pesar de que esta es la salida más viable, las clínicas podrían salir perdiendo. Si la persona ingresa por una cesárea, y ésta se complica, los gastos que se deriven, no serán cubiertos por el seguro. La clínica o el paciente deberán asumirlos.
La fijación de estos baremos, arrojará como consecuencia una fricción entre las aseguradoras y las clínicas para ponerse de acuerdo sobre el costo de cada patología. Y en el peor de los casos, las clínicas no considerarán todas las patologías como emergencias y trabajarán a través de triage.
La abogada señala que las clínicas no se están preparando para hacerle frente a esta ley que está por aprobarse. Tampoco considera que es factible que cierren o quiebren, debido a que existe la necesidad latente del servicio. No obstante, sí pronostica una baja sustancial en la calidad del servicio que ofrecen las clínicas, las cuales se han visto abarrotadas por el déficit de personal y de recursos de los hospitales.
Desde una perspectiva global, era necesaria una transformación de la actual ley, pues es una normativa relativamente antigua, que necesitaba modificaciones para controlar los casos de incumplimiento sistemático de las normas. Sin embargo, el nuevo proyecto de la Ley de la Actividad Aseguradora, representa un control del control, pues en primera instancia se estaría regulando directamente a las aseguradoras, quienes a su vez controlarán a las clínicas, sin la necesidad de otro instrumento jurídico para minimizar los efectos de las empresas de salud y de seguros.
La sobrefiscalización que se ha mencionado parece buscar en última instancia favorecer a los beneficiarios y acorralar a las compañías, para que el Estado implemente mejoras sociales a costa de servicios privados, cuando en principio es éste quien debería de responsabilizarse por generar sistemas favorables para los más desposeídos, estimulando la ayuda de las empresa privadas, sin imponerla bajo una ley.
Testimonios de una realidad
| Dominga América López – Empleada doméstica: “No tengo seguro porque no tengo los recursos necesario para pagarlo. Con esta nueva ley sería un beneficio para uno. Sin embargo, habría que ver cómo será ese proceso: el papeleo y los requisitos que exigirán”. | Raúl Padrón – Contador público: “La reforma de la ley puede ser una buena solución a corto plazo, pero a largo plazo no, porque empezará el deterioro de la estructura de las compañías de seguro y la calidad del servicio tampoco será la misma, si los pagos a las clínicas se empiezan a retrasar”. |
Hasta cuándo nos van a seguir jod.......
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